Tribunale Ordinario di Ferrara

DOMANDA DA PRESENTARE PREVIO PAGAMENTO IN FORMA TELEMATICA  (Euro16,00)
PUO’ ESSERE PRESENTATA DIRETTAMENTE AL TRIBUNALE oppure INVIATA TRAMITE
PEC a :  prot.tribunale.ferrara@giustiziacert.it

La domanda va compilata in ogni suo punto, cancellando l’ipotesi che non ricorre.

ISTANZA ISCRIZIONE ALBO CONSULENTI TECNICI

Al Sig. Presidente del Tribunale Ordinario 
FERRARA
Il sottoscritto .............................................................................................................................................. nato

il ................................. a ............................................................................................................... e residente a

...................................................................... in via ........................................................................... n. ………….

Tel. ..................................... Cell. .......................................  e mail .................................................................... C.F. .......................................................................

studio in ................................................. via ..................................................................................................... Tel. .................................  

C H I E D E

ai sensi degli articoli Artt. 13 e segg. disp. att. Codice di procedura civile l’iscrizione all’Albo dei consulenti tecnici presso codesto Tribunale per la categoria/e settore di specializzazione ed indica mediante dichiarazione sostitutiva:
a)	la categoria e il settore di specializzazione per i quali chiede l'iscrizione indicati nell’allegato A del D.M.

del 04.08.2023 (per la categoria   traduttori   e interpreti e in quella della mediazione interculturale devono essere indicate le lingue straniere e gli eventuali dialetti locali conosciuti).
b)	le proprie generalità e il  proprio indirizzo  di  posta elettronica certificata;

c)	la formazione scolastica, universitaria e post-universitaria e i titoli di studio conseguiti;

d)	gli eventuali specifici percorsi formativi volti ad acquisire adeguate competenze nell’ambito   della conciliazione,  nonché sul processo e sull'attività del consulente tecnico;
a)	
e)	il curriculum scientifico;

f)	l'ordine, il collegio, l'associazione o la categoria del ruolo dei   periti   e   degli  esperti   tenuto   dalla camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura in cui è iscritto;
g)	la dichiarazione di non aver   riportato condanne   passate   in giudicato, oppure l'indicazione	delle

condanne  eventualmente riportate;

h)	la dichiarazione di non essere a conoscenza di   procedimenti penali pendenti a suo carico, oppure l'indicazione  dei procedimenti pendenti dei quali abbia conoscenza;
i)	la dichiarazione di non aver riportato negli  ultimi cinque anni sanzioni disciplinari  più gravi  di  quella

minima prevista dall'ordinamento professionale di appartenenza;

l)	la dichiarazione di essere in regola con gli obblighi di formazione professionale continua,  con specifica indicazione  dei crediti conseguiti, e con gli obblighi contributivi e previdenziali;
m)	l'attività professionale svolta, con particolare riguardo a quella degli ultimi cinque anni;

n)	l'impegno a comunicare   senza   indugio   ogni   variazione   del proprio indirizzo di posta elettronica certificata nonché ogni altra circostanza rilevante sopravvenuta.

Allega alla domanda i documenti previsti dall'articolo 16, secondo comma, n. 1, 2, 3, 4 e 5 disp. att. c.p.c. per dimostrare la sua speciale capacità tecnica e i documenti previsti nel DM n. 109 del 04.08.2023 art. 4 co. 4 e co. 5.
Dichiara che i titoli e i documenti attestanti la formazione e l’attività professionale svolta prodotti in copia sono conformi all’originale.
Esprime il consenso al trattamento dei dati comunicati al momento della presentazione dell’istanza di

iscrizione, prestato in conformità alla normativa dettata in materia di protezione dei dati personali, anche ai fini della pubblicazione di cui agli artt. 23 II co e 24 bis disp. att. c.p.c. (art. 16 II co. disp. att. c.p.c.).
Allega fotocopia del documento di identità in corso di validità e del codice fiscale.

DATA	Firma